5 zasad HOP – jak lepiej rozumieć błędy i ludzi w organizacji
Human & Organizational Performance (HOP) to podejście, które zmienia sposób, w jaki patrzymy na błędy w pracy i na zarządzanie bezpieczeństwem. Zamiast pytać „kto zawinił?”, HOP skupia się na tym, jak system, kultura i warunki pracy wpływają na działania ludzi.
Todd Conklin, ekspert i praktyk HOP, mówi wprost:
„Błąd nie jest naruszeniem, jest konsekwencją. Jeśli chcesz zrozumieć dlaczego doszło do błędu, musisz zrozumieć kontekst.”
1. Ludzie popełniają błędy
Pierwsza zasada HOP przypomina, że błąd jest naturalną częścią pracy człowieka. Żaden system, żadne szkolenie i żadna procedura nie wyeliminuje ludzkiej pomyłki.
W praktyce oznacza to, że obwinianie pracownika za błąd nie ma sensu. Skoro błędy są nieuniknione, organizacje muszą projektować systemy, które uwzględniają tę rzeczywistość.
2. Błędy są przewidywalne
HOP zakłada, że błędy nie są przypadkowe – wynikają z presji, zmęczenia, braku zasobów, złej komunikacji czy niewłaściwych narzędzi.
Jak mówi Conklin:
„Ludzie robią to, co ma sens w danej chwili. Jeśli chcesz zrozumieć ich decyzję, zrozum sytuację, w której byli.”
Zamiast karać, trzeba pytać: dlaczego to miało sens dla człowieka w danym momencie?
3. Organizacja i procesy mają większy wpływ niż jednostki
To system – a nie pojedynczy człowiek – ma największy wpływ na bezpieczeństwo i efektywność. Jeśli w procesach istnieją luki, błędy będą się powtarzać niezależnie od tego, kto wykonuje pracę.
Dlatego tak ważna jest kultura sprawiedliwego traktowania (Just Culture) i bezpieczeństwo psychologiczne. Pracownicy muszą mieć pewność, że mogą raportować problemy, wskazywać obejścia i dzielić się doświadczeniami – bez strachu przed karą.
4. Kontekst ma znaczenie
HOP podkreśla, że działania ludzi są kształtowane przez kontekst: dostępne informacje, presję czasu, obciążenie zadaniami.
Dlatego po zdarzeniu pytanie „dlaczego popełniłeś błąd?” nie ma sensu. Lepsze pytanie brzmi: „Co sprawiło, że Twoja decyzja miała sens w tamtym momencie?”
To podejście nie tylko pozwala lepiej zrozumieć WAD (Work As Done – praca wykonywana), ale także buduje kulturę uczenia się w organizacji.
5. Reakcja ma znaczenie
Ostatnia zasada HOP dotyczy tego, jak organizacja reaguje na błędy.
Reakcja, która opiera się na obwinianiu, zabija zaufanie i powoduje, że ludzie ukrywają problemy. Reakcja, która koncentruje się na uczeniu, wzmacnia zespół i poprawia system.
Todd Conklin powtarza:
„Nie karz ludzi za błędy, których nie mogłeś przewidzieć. Zamiast tego naucz się, jak system pozwolił na ich zaistnienie.”
HOP a zarządzanie zespołem
Wdrażanie zasad HOP to nie tylko zmiana podejścia do bezpieczeństwa – to budowanie organizacji uczącej się, w której ludzie czują się bezpiecznie mówiąc o trudnościach i błędach.
Bezpieczeństwo psychologiczne sprawia, że pracownicy zgłaszają problemy i odstępstwa.
Kultura sprawiedliwego traktowania daje pewność, że będą oceniani uczciwie – nie za efekt błędu, ale za intencje i kontekst działania.
To właśnie w takim środowisku HOP ma największą wartość: wprowadza organizację na wyższy poziom odporności i efektywności.
Podsumowanie
5 zasad HOP to fundament nowoczesnego podejścia do zarządzania bezpieczeństwem i zespołem:
Ludzie popełniają błędy.
Błędy są przewidywalne.
System i procesy kształtują zachowania.
Kontekst jest kluczowy.
Reakcja organizacji ma znaczenie.
Stosując te zasady, można stworzyć organizację, w której błędy nie są źródłem strachu, ale okazją do nauki i poprawy.
Praca wyobrażona a praca wykonywana – WAI/WAD i rola kultury organizacyjnej
W każdej organizacji istnieje różnica między tym, jak wyobrażamy sobie wykonywanie pracy, a tym, jak ta praca wygląda naprawdę. W świecie bezpieczeństwa i zarządzania zespołem opisuje się to jako WAI (Work As Imagined) i WAD (Work As Done).
To nie tylko ciekawa teoria – ta różnica ma bezpośredni wpływ na efektywność, bezpieczeństwo i odporność organizacji.
WAI – praca wyobrażona
Praca wyobrażona to świat procedur, regulaminów i instrukcji. To perspektywa kadry zarządzającej, która planuje, jak zadania powinny wyglądać w idealnych warunkach.
WAI jest potrzebne – daje ramy, standardy i punkt odniesienia. Ale samo w sobie nie opisuje realnej pracy.
WAD – praca wykonywana
Praca wykonywana to to, co dzieje się na co dzień: pod presją czasu, przy brakach kadrowych, w złożonych sytuacjach, które nie są opisane w żadnej instrukcji.
Operatorzy, pielęgniarki, kontrolerzy ruchu lotniczego, programiści – wszyscy muszą szukać rozwiązań, które pozwolą osiągnąć cel mimo ograniczeń. Czasem oznacza to świadome optymalizacje i obejścia procedur.
Dlaczego ta różnica jest tak istotna?
Problem zaczyna się wtedy, gdy menedżerowie wierzą, że praca wykonywana zawsze wygląda tak, jak zapisano w procedurach. Wtedy nie widzą:
jakie przeszkody naprawdę utrudniają działanie,
gdzie zespół improwizuje i dlaczego,
jakie obejścia są stosowane, aby system w ogóle działał.
Kultura sprawiedliwego traktowania (Just Culture) i bezpieczeństwo psychologiczne
Aby zrozumieć różnicę między WAI i WAD, nie wystarczy obserwować ludzi. Trzeba stworzyć kulturę, w której pracownicy nie boją się mówić prawdy o tym, jak naprawdę wykonują swoje zadania.
Kultura sprawiedliwego traktowania oznacza, że ludzie mogą raportować odstępstwa i błędy bez obawy przed karą, jeśli działali w dobrej wierze.
Bezpieczeństwo psychologiczne sprawia, że operatorzy czują się bezpiecznie, mówiąc: „Tutaj procedura nie działa, musieliśmy to zrobić inaczej” albo „W tym punkcie zawsze stosujemy obejście, bo inaczej nie damy rady”.
Bez tego szczerość nie jest możliwa – a menedżerowie pozostają w świecie WAI, nie mając dostępu do wiedzy o WAD.
Jak łączyć WAI i WAD w praktyce zarządzania zespołem?
Rozmawiaj z ludźmi z ostrego końca – pytaj, jak naprawdę wygląda praca, i słuchaj ich doświadczeń.
Doceniaj innowacje i obejścia – wiele z nich to cenne sposoby optymalizacji, które można włączyć do procedur.
Buduj kulturę raportowania – nagradzaj otwartość, zamiast karać za odstępstwa.
Weryfikuj procedury – dostosowuj WAI do rzeczywistości WAD, zamiast oczekiwać odwrotnego dopasowania.
Podsumowanie
Różnica między praca wyobrażoną (WAI) a pracą wykonywaną (WAD) istnieje w każdej organizacji. Ale tylko tam, gdzie panuje kultura sprawiedliwego traktowania i bezpieczeństwo psychologiczne, menedżerowie mogą naprawdę dowiedzieć się, jak wygląda rzeczywistość.
Dzięki temu organizacja staje się odporna, ucząca się i skuteczna, bo potrafi łączyć teorię z praktyką, a wyobrażenia z doświadczeniami ludzi, którzy każdego dnia „trzymają system przy życiu”.
Learning Teams i Learning Reviews – jak organizacje uczą się na błędach i codzienności
W tradycyjnych modelach bezpieczeństwa analiza zdarzeń i błędów skupiała się na znalezieniu winnego i wskazaniu naruszonej procedury. Dziś wiemy, że takie podejście nie sprzyja uczeniu się. Jak zauważa Todd Conklin:
„Ludzie nie są problemem do rozwiązania, ale źródłem wiedzy, które trzeba zrozumieć.”
Dlatego coraz więcej organizacji sięga po narzędzia takie jak Learning Teams i Learning Reviews – aby wzmocnić kulturę bezpieczeństwa, lepiej rozumieć codzienną pracę i tworzyć warunki do budowania wysokowydajnych zespołów.
Learning Teams – wspólne uczenie się zespołu
Learning Teams to forma spotkań, podczas których zespół analizuje, jak naprawdę wygląda praca – czyli Work As Done (WAD) – w odróżnieniu od tego, jak ją opisano w procedurach (Work As Imagined, WAI).
Zamiast koncentrować się na tym, co poszło źle, Learning Teams pomagają:
odkryć, jakie obejścia i optymalizacje stosują pracownicy,
zrozumieć bariery, które utrudniają wykonanie pracy zgodnie z planem,
wspólnie wypracować rozwiązania i usprawnienia.
To możliwe tylko wtedy, gdy istnieje bezpieczeństwo psychologiczne – czyli przestrzeń, w której każdy może mówić otwarcie o problemach i nie musi obawiać się kary.
Learning Reviews – alternatywa dla klasycznych dochodzeń
Learning Reviews zastępują tradycyjne „dochodzenia powypadkowe”. Ich celem nie jest wskazanie winnego, ale zrozumienie kontekstu:
jakie warunki organizacyjne wpływały na decyzje,
dlaczego działania pracowników miały sens w danym momencie,
jak system pozwolił na powstanie danej sytuacji.
Sydney Dekker, jeden z głównych propagatorów tego podejścia, pisze:
„Musimy odejść od pytania ‘kto zawinił?’ i zacząć pytać ‘co sprawiło, że miało to sens w tamtym czasie?’”
Kultura sprawiedliwego traktowania i uczenie się organizacji
Learning Teams i Learning Reviews są skuteczne tylko wtedy, gdy działają w organizacji opartej na kulturze sprawiedliwego traktowania (Just Culture).
W takiej kulturze:
błędy traktuje się jako okazję do nauki, a nie punkt wyjścia do karania,
operatorzy z „ostrego końca” mogą raportować problemy i obejścia,
menedżerowie słuchają, zamiast zakładać, że znają odpowiedzi.
To fundament uczenia się organizacji. Jak podkreśla Dekker:
„Jeśli chcesz wiedzieć, jak naprawdę działa Twój system, zapytaj ludzi, którzy codziennie utrzymują go przy życiu.”
Wpływ na wysokowydajne zespoły i efektywność
Learning Teams i Learning Reviews wspierają budowanie wysokowydajnych zespołów poprzez:
wzmacnianie otwartej komunikacji,
angażowanie pracowników w rozwiązywanie problemów,
przenoszenie doświadczeń z codziennej pracy na poziom organizacyjny.
To nie tylko poprawia bezpieczeństwo, ale także zwiększa wydajność – bo zamiast obarczać ludzi winą, organizacja uczy się optymalizować procesy i dostosowywać system do rzeczywistości.
Podsumowanie
Learning Teams i Learning Reviews to narzędzia, które zmieniają podejście do bezpieczeństwa i zarządzania. Pozwalają organizacjom nie tylko reagować na incydenty, ale przede wszystkim uczyć się z codziennej pracy.
Jak przypomina Todd Conklin:
„Nie naprawiaj ludzi. Napraw system, w którym ludzie pracują.”
Budując kulturę sprawiedliwego traktowania i dbając o bezpieczeństwo psychologiczne, organizacje mogą stać się nie tylko bardziej bezpieczne, ale też bardziej efektywne i odporne.
Czy w środowiskach wysokiego ryzyka i konsekwencji oczekujemy, by ktoś kwestionował decyzje lidera?
Gdy sytuacja wymyka się spod kontroli, a w powietrzu wisi realne zagrożenie dla bezpieczeństwa, życia lub misji, nasze instynkty krzyczą o jednym: o silnym przywództwie. W sali operacyjnej, gdy pacjent walczy o życie, lub w kokpicie myśliwca, gdy systemy ostrzegawcze głośno piszczą, nie ma miejsca na demokrację czy wahanie. W takich krytycznych momentach rola lidera jest absolutnie kluczowa. To on przejmuje stery, podejmuje ostateczne decyzje pod ogromną presją czasu i bierze za nie pełną odpowiedzialność. Jego pewność, jasne komunikaty i nieugięta postawa stanowią stabilny filar, wokół którego organizują się działania zespołu. To on wyznacza kierunek, gdy wszystko inne zdaje się zmierzać ku chaosowi.
Wysokowydajny zespół fundamentem sukcesu w środowiskach wysokiego ryzyka
Jednak ten archetyp samotnego, wszechwiedzącego bohatera to tylko połowa prawdy. Druga, być może nawet ważniejsza, opowiada o tym, co dzieje się wokół niego. Prawdziwa siła w środowiskach wysokiej stawki nie leży bowiem w jednostce, ale w wysoko wydajnym zespole. To zespół zbudowany na fundamencie absolutnego zaufania, wzajemnego szacunku i wspólnego celu. Członkowie takiego zespołu nie są biernymi wykonawcami rozkazów. Są aktywnymi, zaangażowanymi partnerami, którzy wspierają swojego lidera, wierzą w jego kompetencje i dążą do wspólnego sukcesu.
Bezpieczeństwo psychologiczne w zespole: dlaczego pozwala kwestionować decyzje?
Paradoksalnie, to właśnie ta ścisła więź i zaufanie pozwalają na coś, co z zewnątrz może wydawać się aktem niesubordynacji: zakwestionowanie decyzji lidera. Kluczem do tego mechanizmu jest głęboko rozwinięte i nieustannie pielęgnowane bezpieczeństwo psychologiczne. Jest to atmosfera, w której każdy członek zespołu, niezależnie od stopnia, czuje, że może swobodnie wyrazić obawę, zgłosić błąd lub rzucić wyzwanie decyzji przełożonego bez obawy o upokorzenie czy zemstę. W wysokoryzykownych środowiskach milczenie bywa o wiele bardziej niebezpieczne niż „nieodpowiednie” słowo.
Dlaczego to takie ważne? Chodzi o świadomość sytuacyjną. Nawet najlepszy lider jest tylko człowiekiem. Jego percepcja może być ograniczona przez stres, zmęczenie, nadmiar bodźców lub po prostu przez fakt, że patrzy na problem z jednej, konkretnej perspektywy. Operator w śmigłowcu może widzieć coś, czego nie widzi pilot. Pielęgniarka przy stole operacyjnym może dostrzec subtelny sygnał, który umknął uwagę chirurga skupionego na głównym polu walki.
Elitarne jednostki specjalne, takie jak Navy SEALs czy brytyjski SAS, doskonale to rozumieją. W ich zespołach hierarchia istnieje, aby zapewnić strukturę i efektywność, ale nie po to, by tłumić głos rozsądku. Każdy operator jest starannie wyselekcjonowany i wyszkolony nie tylko jako strzelec, ale także jako myśliciel. Wiedzą, że życie całego zespołu może zależeć od tego, czy najniższy rangą żołnierz odważy się powiedzieć: „Chef, musimy to przemyśleć. Coś mi tu nie gra”. Lider w takich formacjach nie jest nieomylnym bogiem; jest doświadczonym taktykiem, który wie, że jego siła leży w jakości i zaangażowaniu jego ludzi. Jego zadaniem jest synteza wszystkich dostępnych informacji i podjęcie ostatecznej decyzji, ale informacje te muszą napływać od całego zespołu.
W środowiskach wysokiego ryzyka i poważnych konsekwencji nie oczekujemy ślepego posłuszeństwa. Oczekujemy mądrego zaangażowania. Decyzja lidera powinna być punktem wyjścia, fundamentem działania, który jest wzmacniany przez kolektywną inteligencję i czujność zespołu. Gdy pojawiają się wątpliwości, ich głośne zakomunikowanie i ponowne, zespołowe rozpatrzenie sytuacji nie jest oznaką słabości czy braku dyscypliny. Wręcz przeciwnie – to najwyższy przejrza profesjonalizmu. Proces ten pozwala wszystkim upewnić się, że patrzą na ten sam obraz sytuacji, że uwzględnili wszystkie zmienne i że ostatecznie podjęte działania są najlepsze z możliwych. To połączenie silnego przywództwa i odważnego, myślącego zespołu tworzy prawdziwą odporność na kryzys i jest tym, co oddziela sukces od katastrofy.
Crew Resource Management (CRM): czym jest i jak poprawia podejmowanie decyzji?
Opisany wcześniej model przywództwa i zespołowości nie bierze się znikąd. Jest on wypadkową doświadczeń, często tragicznych wypadków, oraz świadomego treningu. To właśnie tutaj na scenę wkracza Crew Resource Management (CRM), czyli zestaw procedur i szkoleń, które stały się złotym standardem w lotnictwie, medycynie i innych środowiskach wysokiego ryzyka, właśnie po to, by zamienić teorię o „mądrym zespole” w praktykę.
CRM wprost odpowiada na pytanie postawione w tytule: Tak, w środowiskach wysokiego ryzyka nie tylko oczekujemy, ale i systemowo wymagamy, by ktoś mógł zakwestionować decyzję lidera. A robi to, ucząc zespoły, jak to robić skutecznie i bezpiecznie.
CRM to nie jest szkolenie z technicznego wykonywania zadań (np. jak pilotować samolot czy przeprowadzić operację). To trening umiejętności miękkich, który koncentruje się na:
Komunikacji: Jak jasno i precyzyjnie przekazywać informacje, używając standaryzowanych zwrotów i procedur (np. komunikatów
STERILE COCKPITpodczas newralgicznych faz lotu czy checklist w medycynie).Przywództwie i followership (byciu członkiem zespołu): Lider uczy się zachęcać do wypowiedzenia się, a członkowie zespołu uczą się, że ich obowiązkiem jest dzielenie się informacjami – nawet tymi nieproszonymi.
Podejmowaniu decyzji: Jak zbierać informacje od wszystkich, analizować je zespołowo i wybierać optymalną ścieżkę działania.
Budowaniu świadomości sytuacyjnej: Jak stale dbać o to, by każdy w zespole rozumiał, „gdzie jesteśmy” i „co się dzieje”.
Radzeniu sobie z błędami i zmęczeniem: Jak rozpoznawać ludzkie ograniczenia i im zapobiegać.
Jak to służy liderowi? Lider, który pracuje w zespole wyszkolonym w CRM, nie jest osamotnionym decydentem. Jest integratorem informacji. Jego decyzje nie opierają się na jego własnej, potencjalnie ograniczonej, perspektywie, ale na pełnym, wspólnym obrazie sytuacji, który zespół aktywnie dla niego buduje.
Dzięki doskonałej komunikacji i zaufaniu, drugi pilot nie mówi: „Myśli pan, że powinniśmy może sprawdzić ten alarm?”. Zamiast tego, używając wyuczonych, bezpośrednich zasad, może powiedzieć: „Kapitanie, mam wątpliwości. Proponuję wstrzymać się ze zejściem poniżej 1000 metrów i ponownie przeanalizować wskazania systemów.” To nie jest brak szacunku – to jest wykonywanie obowiązku. Lider, wychowany w kulturze CRM, nie odebrałby tego jako ataku na swój autorytet, ale jako krytyczną informację od zaufanego eksperta, która może uratować sytuację.
W medycynie podobne schematy działają pod hasłem Team Resource Management. Pielęgniarka lub rezydent, widząc potencjalny błąd, ma nie tylko prawo, ale i obowiązek zatrzymać procedurę, używając np. standardowej frazy: „Czy widzimy tu jakiś problem?”. To sygnał dla całego zespołu, by się zatrzymać, rozejrzeć i upewnić się, że wszystko jest w porządku.
CRM to systemowe, wyuczone ramy, które umożliwiają funkcjonowanie opisanego wcześniej idealnego modelu zespołu. To one zapewniają, że kwestionowanie decyzji nie jest aktem nieposłuszeństwa, lecz standardową, oczekiwaną procedurą operacyjną. Dzięki CRM lider zyskuje coś cenniejszego niż ślepe posłuszeństwo – zyskuje kolektywny mózg i zbiorową czujność swojego zespołu, a co za tym idzie, możliwość podjęcia najlepszej możliwej decyzji w oparciu o pełne informacje. To właśnie ta synergia między silnym liderem a wzmocnionym, wyszkolonym zespołem stanowi najskuteczniejszą tarczę przeciwko katastrofie.
Podsumowanie:
W środowiskach wysokiego ryzyka, takich jak lotnictwo, medycyna czy jednostki specjalne, optymalny model działania opiera się na pozornie sprzecznych wartościach: silnym, zdecydowanym przywództwie oraz aktywnym, kwestionującym zespole. Klucz do sukcesu nie leży w ślepym posłuszeństwie, ale w wyszkolonym zespole, który dzięki bezpieczeństwu psychologicznemu i procedurom takim jak Crew Resource Management (CRM), czuje się odpowiedzialny za wspólny cel i ma obowiązek dzielić się swoją perspektywą. Ostatecznie, decyzja zawsze należy do lidera, ale jest ona znacznie mocniejsza, gdy zostanie poddana konstruktywnej weryfikacji i zbudowana na pełnej, zespołowej świadomości sytuacyjnej. To połączenie autorytetu i kolektywnego intelektu stanowi najskuteczniejszą strategię zapobiegania katastrofom i osiągania mistrzostwa w działaniu.